Зайти на страницу в вк эдуард молочко: Все стихи Эдуарда Асадова

Читать «Дядя Фёдор, пёс кот и другие истории» — Успенский Эдуард Николаевич — Страница 5

– А вы поживите с моё, – отвечает кот, – и не то узнаете. И где я только не жил! И у одних хозяев, и у других, и в библиотеке, и даже в сберегательной кассе. Я, может, столько в жизни видел, что на целую кошачью энциклопедию хватит. А вообще-то вы здесь бездельничаете, а у меня корова не доена, Мурка моя. Он ушёл. А мальчик с Шариком стали тр-тр заводить. Стали в трактор суп заливать и котлеты запихивать. Прямо в бак. Трактор как затарахтит! Сели они в него и по деревне поехали. Ехал, ехал Митя по деревне, потом у одного дома как остановится! – Чего это он? – спрашивает дядя Фёдор. – Может, горючее кончилось? – Ничего не кончилось. Просто он учуял, что пирогами пахнет. – Какими ещё пирогами? – Обыкновенными. Вон в том доме пироги пекут. – И что же нам делать теперь? – Не знаю, – говорит Шарик. – Только так пахнет вкусно, что мне тоже ехать не хочется. – Ничего себе я трактор купил! – говорит дядя Фёдор. – Так мы и будем около всех домов останавливаться? И у столовых. Это не трактор, а бегемот какой-то. Тр-тр – восемь дыр! Чтоб ему пусто было, инженеру Тяпкину! Так и пришлось им в дом заходить, пирогов просить. Матроскин, когда про это узнал, рассердился на дядю Фёдора: – Говорил я вам ничего не покупать, а вы всё не слушаете! Да нам этот тр-тр не прокормить теперь! Но потом кот успокоился: – Ну ничего, дядя Фёдор, не унывай. Хорошо, что я у тебя есть. Мы с твоим трактором справимся. Будем перед ним сосиску держать на удочке. Он за сосиской поедет и нас повезёт. Так они и сделали. И скоро трактор исправляться начал. А вообще-то он был весёлый. Кабина пластмассовая, голубая, а колёса железные. И смазывать его надо было не машинным маслом, а подсолнечным. Но тут им корова Мурка забот прибавила. Глава 8 Хмель цветёт Корова Мурка, которую кот купил, глупая была и балованная. Но молока много давала. Так много, что с каждым днём всё больше и больше. Все вёдра с молоком стояли. Все банки. И даже в аквариуме молоко было. Рыбки в нём плавали. Однажды дядя Фёдор проснулся, смотрит, а в умывальнике не вода, а простокваша налита. Дядя Фёдор кота позвал и говорит: – Что это ты делаешь? Как же умываться теперь? Кот хмуро так отвечает: – Умываться и в речке можно. – Да? А зимой как? Тоже в речке? – А зимой можно и совсем не умываться. Кругом снег лежит, не запачкаешься. И вообще некоторые языком умываются. – Некоторые и мышей едят, – говорит дядя Фёдор. – А чтобы простокваши в умывальнике не было! Кот подумал и сказал: – Ладно. Я телёночка заведу. Пусть он простоквашу ест. А в обед опять новости. И тоже с Муркой. Приходит она с пастбища почему-то на задних ногах. А во рту цветок. Идёт она себе, подбоченилась и поёт: Помню, я ещё молодушкой была, Наша армия в поход куда-то шла… Только слов она говорить не умеет, и у неё получается: Му-му-му му-му му-му-му-му му-му, Му-му му-му-му му-му му-му-му-му… И тучка у неё над головой, как шапочка. Шарик спрашивает: – Чего это она так обрадовалась? Может, у неё праздник какой или что? – Какой праздник? – говорит дядя Фёдор. – Может, день рождения у неё. Или день кефира. А может, коровий Новый год. – При чём тут Новый год? – говорит Матроскин. – Просто она белены объелась или хмеля. А корова как разбежится – и в стенку головой трах! Еле-еле её в сарай загнать удалось. Пошёл Матроскин её доить. Через пять минут выходит, а с ним что-то странное сделалось. Матроска у него спереди как фартук надета, а подойник на голове как каска. И поёт он что-то несуразное: Я – моряк, Гуляю на просторе, День за днём, С волны и на волну! Очевидно, он молока попробовал весёлого. Шарик говорит дяде Фёдору: – Сначала у нас корова помешалась, а теперь и кот с ума сошёл. Надо бы «скорую помощь» вызвать. – Подождём ещё, – говорит дядя Фёдор. – Может, они в себя придут. Какое там в себя! Мурка в коровнике полонез Огинского мычать стала: Му-му-му-му-му му-му-му! Му-му му-му му-му! А кот вообще что-то странное затянул: Жили у бабуси Два весёлых гуся: Один серый, Другой белый — Петя и Маруся! — и тоже головой в стенку – бух! Тут уж и дядя Фёдор заволновался: – На тебе, Шарик, две копейки. Беги вызови «скорую помощь» по автомату. Шарик убежал, а кот и корова в себя приходить начали. Петь и мычать перестали. Кот за голову схватился и говорит: – Ничего себе наша корова молоко даёт! Из него только сгущёнку делать и врагам на войне подбрасывать. Чтобы они с ума посходили и из окопов повылазили. А тут к ним почтальон Печкин идёт. Румяный такой и радостный. – Смотрите, какую я заметку в газете прочитал. Про одного мальчика. Глаза у него коричневые и волосы спереди торчком, как будто корова его лизнула. И рост один метр двадцать. – Ну и что? – говорит кот. – Мало ли таких мальчиков! – Может, и немало, – отвечает почтальон, – только этот мальчик из дома ушёл. А родители беспокоятся, что с ним. И даже премию обещали тому, кто его найдёт. Может, велосипед дадут. А мне велосипед во́ как нужен, почту развозить. Я даже метр принёс: буду вашего хозяина измерять. Шарик как услышал, так за сердце схватился. Вот измерит Печкин дядю Фёдора, вот отвезёт домой – что они с котом делать будут? Пропадут же! А кот не растерялся и говорит: – Измерить – это всегда можно. А вы сначала молочка попейте. Я только что корову подоил. Мурку мою. Почтальон соглашается: – Молочка я с удовольствием выпью. Молоко, оно очень полезное. Об этом даже в газетах пишут. Дайте мне самую большую кружку. Кот в дом побежал и скорее принёс ему кружку самую огромную. Налил в неё молока и Печкину даёт. Печкин как выпьет, как вытаращит глаза! Как запоёт: Когда я на почте служил ямщиком, Был молод, имел я силёнку! — и тоже головой в стенку – стук! А галчонок из дома спрашивает: – Кто там? Это кто там? Почтальон отвечает: – Это я, почтальон Печкин! Принёс для вас метр. Буду ваше молоко измерять. Давайте мне самую большую кружку! А тут «скорая помощь» приехала. Выходят два санитара и спрашивают: – Это кто у вас тут с ума сошёл? Печкин отвечает: – Это дом с ума сошёл! На меня бросается. Взяли его санитары под руки и к машине повели. И говорят: – Сейчас хмель цветёт. Очень многие с ума сходят. Особенно коровы. Когда они уехали, дядя Фёдор сказал коту: – Ты это молоко куда-нибудь вылей. Чтобы беды опять не было. А коту жалко выливать. Он и решил молоко трактору отдать. Мите. С машиной, мол, ничего не случится. Тракторы с ума не сходят. И всё молоко в бак вылил. Прямо из ведра. Митя стоял, стоял, потом как затарахтит – и на кота! Кот ведро бросил и скорее на дерево! А Митя стал ведром в футбол играть. Играл, играл, пока в лепёшку не превратил. Ай да модель инженера Тяпкина! А потом пошёл по деревне хулиганить. Сорняки окучивать и за курами гоняться. И песни гудеть всякие. Под конец он даже купаться полез. Чуть-чуть не заглох. Вылез он кое-как на берег, стыдно ему стало. Подъехал он к дому, на место встал, ни на кого не глядит. Сам себя ругает.

Эдуард Шелганов. В ПОИСКАХ ОКОНЧАНИЙ » Лиterraтура. Электронный литературный журнал

* * *

Когда ты себя не увидишь в окне глазами чьими-либо
Ты в себе начнешь исчезать
Проваливаться в свою одежду, ее пустые глазницы
Губы тень не откинут
И не смогут раскрыться так, чтобы вылепить рядом кого-то
Не найдешь никого, кто мог бы в воздухе контур представить тебя
Предчувствовать
Каждому нужно только свое сегодня
Мало кому необходимо, ставшее общим вчера
Крепко земля жмурится, чтобы ты мог по ней ходить
А ты все жалуешься, что так тяжело невидим
Так поглощенно не видим
Расшнуровывать себя, чтобы кто-то мог ходить в ботинках твоих
Любые ботинки — твои, когда заполнены спермой твоей
Когда забиты твоим желаньем опуститься, как можно ниже
Каждый нужен себе, чтобы ненужность свою передать кому-либо еще
Страшно быть дном, пронизывающим корабли
Не прекращай втягивать меня в свои легкие
Не прекращай вдоха
Я твой выдох
И никаких промежутков, зазоров
Обобщая дыханье, мы остановим ветер

И он перестанет сдувать нас, сживая, как время
Как не вживляйся в глаза, губы вывернут тебя твоим именем
От всего остается середина всего — человек
И нечем ему шевелиться и некем

* * *

Голова моя, тянется, ищет роспись на штукатурке
Щекой стирается
Узор поотчетливей, заусенцы для глаз воробьиные
Ветви зимних деревьев протыкают
Души в мелкую сетку для чая жидкого
К теплу тянутся, которое только в марте
А они уже здесь чернеют слезой опрокинутой
Тяжелые украшения, расплывающиеся ярко
Кожи шероховатость, коры округлость
Расписанья автобусов, капли талого неподвижные
Нитки распутанные, пальцы спущенные
Колодцы столбов, налитый свет безликий
Морщины имен, отутюженные насекомые
Лезвия для балерин, для полета и для мерцания
Зрачок в выстрел попасть отличается
Значок приколотый ищет следующего
Как ни тянулись перчатки, кончились

Ткань пальто, подсчитывающая окончания
Ствол ботинок поставленных высок и тонок
Осадок листвы вчерашней

* * *

Капли дождя внутри писем
То ли дописать, то ли пролиться
Дереву, посаженному, ходить некуда
Остается гнуться
Не написАть, не пролиться
Спрятаться за мебели лес
Положенный жестко под скатерть
Где древесина смотрит кино о коре
Фильм футляра отдельный
Вертикального эха осадок шуршащий
Труба водосточная падающего самолета
Пустует, ждет звездочета щетину
НаписАть об пролиться
Иглы пустыни взлетают, царапают чрево, лохмотья светают
Крик внутри выскоблен, бирка его слюденая
Белая тень, белый шум, о сыром память
Под навесом хранится лучше всего
Вагоны сцеплены: скоростью, пассажиров шнурками
Одеждой встречающих легкой
Пылью светлой за время отсутствия
Незагорелой
Долго стоящему пишет кто-то неяркий

В глаз заползают чернила
Словно птица взлетела и где-то пропала
Холст порван рамой широкой
Красок изнанка пуглива
Зданий остатки, середина шагов, отмель смысла
Выстрел вовнутрь, описанный так подробно, что череп лоснится
Не на чем задержаться
Вещи сухие, как стук
Изюма о цифры
Кофе, вылитое наизнанку
Волосы, состриженные для дыхания через марлю
Болезнь, горло занявшая, словно имя чужое
Отравленное, хоронящее заживо тут же
Спрячь кожу в чертеж, в тубус формы
Развернута карта распятья

* * *

Лепет облетает
Остается голая голова
Могущая складывать пустые слова так
Что сено уложенное с сеном называет ветер
Чтобы потом смотреть в трубу подозрительную
Видеть, как далеко ушел в шнурках
Черное знамя вилось
Птиц в никуда созывая
Кожу без перьев разглядывая, ключей неизвестных склянку
Кальку, положенную между страниц, косточку рабью

Последнее написанное
Далеко не на каждом камне кто-то сидит
Воздуха выдувает изнанку
Спускается и утверждает парус
Оставляя расстояния твердые за спиной
Под каждой ракушкой письменные принадлежности
Ждут самого белого
Звонок дверной вокруг горла замотан
Нет ни вошедшего, ни ожидающего, когда откроют
Есть леска натянутая, из которой контур жизни уходит
Наливая мимо все время, расплескиваясь по сторонам
Помнит ли дерево посаженное лопату?
К ней ли тянется, от нее ли спешит отречься?
Шершавая кора или гладкая?
Одеваешься швом вовнутрь или наизнанку?
Будешь долго носить выкопанное
Не зацветешь пока

* * *

Садовника перчатка, рукой заполненная
В цветенье проваливающаяся в поисках окончаний
Нащупывающая жужжанье, препятствия зоркие слишком
Гипс локтя негибкий
Сада тревожного поросль
Обилие воздуха, покоящегося на ветках

К переодеванию страсть во время крушения
Для фотографа лучшего лучшее предложенье
Сеном набитое тело, уроками биологии
Выдавленное стекло, глаз за рулем авто
Мечтающий о ступенях
Вверх ведущих, выдавливаемых смущением, обувью
Смеющимся столкновений каркасом
Кровельное железо церквей, шляпка легкомысленней некуда
Дух стойкий среди вуалей, фарфора китайского мясо
Трость слепого, белье нижнее перепачканное, непорочное
Черновиков вкус, номеров домов перечень непечатанный
Налитый чай стоит в блюдце, пульт от телевизора сдерживает информацию
Контур тела, в который легко целится на расстоянии
Паркет танцевального зала смирный, вращаемый покойника отражением
Паузы музыкальные не совпадают случайным образом
Расстроенное пианино, зрителя неучитывающее
Судороги тапера, прилипшего к экрану
Электрик путанный, матерящийся вместо света
Сверкающий пломбой, имеющимся достатком в прошлом
Беспощадность стола обеденного, перевернутого солдатами
Стебли срезанные, поставленные в ваз осколки
Объектив репортера, рукава закатанные до руки середины
Ткань, сложенная по правилам вычитанья

* * *

Человек смотрит в окно
Его так много, ведь он стоит
Заполняя собой проем
Говорит обо всем
Готов вылезть наружу
Красивый, облитый стеклом
Отдельный, облитый прохладой
Смотрит далеко, на шестом этаже
Под ним воздух струится, часть пирамиды прозрачной
Человек, похожий на сеновал, на гербарий похожий
Время прожито в нем
Наименование каждой травинки известно
Сухое не рождает влажного
Не утрамбованное пока
Над ним не растет ничего кроме песка
Бока и плечи его круглы
Все готово катиться, но некуда
Колеса под ним – множество этажей
Тучи над ним, вращаются, шей не имея
Не имея оси, кроме его языка
Который острее железа

Не длиннее вершка
О который человек бьется и режется
Кромсает себя на куски
С которыми можно и поговорить
Каждый лоскут наряден, кровью горчит
Человек в окне торчит во все стороны
Флюгер, указывающий место скорых руин
До встречи, родной, жаль пообщаться не пришлось
Ты все стоял, считал – этого достаточно для диалога
Я ел твою плоть, но это слишком немного
Кололся о твой язык
Глядел вниз, куда ветер твой дул
Обувал тебя, облюбовывал
Но ты недолго мною ходил
Мешало окно, хрупкое слишком
Плохо размножающиеся, слепое
Глядящее вместо тебя в сухое

* * *

Сколько бы ты не хотел во время войти
Время входит само
Когда ты меньше всего этого ждешь
Время входит и не говорит о вторжении
Не называет себя
Изменяясь быстрее, чем ты его мог изменить
Письмо о разлуке пишется на конверте пустом
Потом приходящем
Сколько б не бегал, следы на тебе остаются
Увлеченные кем-то, обозначающие дорогу другую

От одного заброшенного стадиона к другому
От меньшего к большему
К колоссальным руинам, сообщающим о прыжке безымянном
В неизвестность с глазами пробитыми муравейником
Метеоритом упавшим
Заранее знает об этом насекомых прицельность
Обгоняющих бег и усталость
На счастье ночующих гнилью
Которых дерево сливы быстрее
Берущее в семени мед, не здесь расцветая
В зеркальных шарах роя гнезда

* * *

Письма приходят с абсолютно белыми страницами
Бумага полна углублений, тщательно исчиркана
Не прочесть ничего на ощупь, вмятины обесцвечены
Усилия прочесть складываются с помощью
Усилий невозможность письма представить
Ветви деревьев тянуться, чтоб прозрачными быть
Ствол укрепляя, кору, поднимая провал, как можно
Река течет, русло складывая в берега, настолько
Что сливается с берегами
Берега уводя в теченье
Плотность подземных вод высока настолько

Что становится отраженьем самоубийцы
Утолщение острия игольного безразмерно

* * *

Капли, расставленные одна напротив другой
Горсть, из которых растет, губ разлетающихся снаружи
Стаей птиц, не могущих преодолеть
Кокон воздуха, шепот ткущий непроходимый
Капли, расставленные одна напротив другой
Неспособные стечь со стекла, взяться случайным образом
Многие слои прозрачные, шелест страниц, скелет рыбий
На котором не написано ничего, речь уплывшая однобоко
Мякоть букв исчезнувших, их ягоды передавленные
Зовущие моряков вечерами на сушу, качающие
Песок под ногами, избыток почвы шероховатой
Косточку сглоданную оставляющие внутри каждого радиослушателя
Локоть растет из руки, защищенной изгибом, объятием однорукого
Углы дома складываются, книга закрытая, мечтающие о строительстве
О кирпиче, о шагах белой бумаги, о цифрах без головы
В горле лезвие, не находящее рукояти

Вылизывать пролитое, сравнивая со столом
Язык, белый свет, оконный проем, падение
Не взлетает все то, что идет на бескрайний слом
Как на работу, утратив воскресение свое чистое
Перехваченная стекла середина, утонченная от испуга
Письмо присланное, дверь раскрытая слишком резко
Черты лица разбитые о собственный адрес
Куда натекло все то, что капало с белья в детстве
Шерсть плечей, повадка звериная и бесплотная
Языком проткнутая, змеящимся в обе стороны
Узоры наростов, колеса, скрученные с автомобилей
В туфли поставленная пустота циферблата черной аудиозаписи

* * *

Окна голые, мух ранних россыпь летящая цепко
Рук несытая дрожь, древко не держащее рвано
В углах оставлены занавески, свалявшиеся
Пух, не взлетевший, белеть продолжающий
Ложка к ложке положена для продолжения эха
Изо рта извлеченного для чернеющей в зеркале стройности
Будущей

Пустующих остановок кабинки примерочные
Влагу накапливающие, неразборчивость, мимо текущую речи
Под ступнями травы брови щипаны для скольжения зрения лучшего
Почвы наклон торопится стать зимней горкой
Горьким комом во рту, снегом снижающимся
Лежать остающимся с глаз другой стороны
Бескровно побелка стоит, свечей долгих копоть
Лежит на мостах, чадящих с одной стороны ради дымки
Ради того, удалялось чтоб время, древесиной слоистой
Стоящее пусто
Имя ничье — короеда молчанье впустую
Наконечники острые воздуха дерн протыкают
Трава появляется быстро
Слетаются гнезда на рост лобной кости
Складки белой бумаге заменят чернила
Кто-то машет руками, расставанье читая
В цветочных горшках тонет ухо Ван Гога
Чтобы слышать, как занавес проткнут сердцебиенья
Укрывшего бывших
Как растянуты губы в гармошку без толку
Как затылок холмом слегка смят, повторен им же дальше
Как встречную тень забирает спускающийся без остатка

* * *

С той стороны стен тоже обои
Более оборванные, менее
То же
Бумага к бумаге тянется
Стоя спиной к друг другу
Предвкушая будущие аплодисменты
Ветер воображая
Не желая исписанной быть как придется
Куда б не поехать, лучше приехать к стоянке
К собору, в который не входит никто
Торопится молоко пролить
До того, чтобы осколки вообразить
Притяженье земное, теряет любое другое
Отчаянье Голема вне птицы разбито
Глади форма, выпущенная наружу
Гуляющая на поводке дня быстрозаканчивающегося
Шершень лежит, оставленный без жужжанья
Одинокий, почти металлический
Могбыбытьпулей
Дула утерянный адрес, стертый
Дупло расширяется
Словно аэропорт в погоду нелетную
«Да», оставленное без вопроса
Постепенно взлетает
Змей, без нити забытый, нить ткет из ветра
Наутро нутро потеряв безвозвратно
Как шрифт теряет газету и ежедневность
В кулек завернув и старость, и выстрел
Печатает вспышку на солнце

* * *

За дверью всегда остается что-то
Следов краска, ветки деревьев, касавшиеся воротника
Стрелка секундная, насекомая
Поезд без костылей, проносящийся слишком
Вытаскивай воду из крана, расстилай простынь
Там складки сияют, как рельсы
Вода, по которым клубится
Пухом набитые щеки
Щедро за окном поднимают воздух
Влаги щуплая сыпется мелочь
Оставленные с той стороны ключи
Лунные пятна, невидимые никогда
Изнанка вещей, стоящих с вещами на выход
Пустотелого колокола дребезжанье телевизионное
Между ног пальцев трава зажатая, несомая птицей щербатой
Стена каждая, опирающаяся на стоящих людей внутри дома
Тыльная рук сторона, проводящая скрежет железа
Из которого голова капает, спящая на подушке
Сына тяжесть подобная, впадин крупные бусы
На зубы нанизанные, оставшиеся от улыбки
В дупле кулака зажатые, в голосе фотографий на документах
Циферблата перевернутый конус, стертые цифры, выпитые из чашек
Язык, смачивающий раны одежды, швы крупные
Стрелки сухого песка, отутюженные, как хлебные крошки
Глаз, выдавленный замком, открытым с помощью масла, на ощупь
Письмо полученное, почерк, повторяющий губ шевеленье
Бумага, желающая зажмуриться сильно
В затылок зоркая свернутая, уходящий

* * *

Когда-нибудь эти выступы отраженье твое составят
Мягкое сложение из черствого разнообразья
Из черт, к стеклу черному приплюснутых составят
Вода уходить перестанет в стоки
Наоборот, выплывет, соберется обратно в капли
Непроливаемые, хранимые горлом непроизносимого
Телеграфом презерватива, диктующим прозрачность провала
Отраженье составят, идущее в гору, чтобы
Полностью раствориться костьми в Освенциме райском
Добровольность глазниц, воюющих за удивление взрыва
За плывущее зренье, оторванное от земного
Растущее, чтобы стать виноградом косматым
Постоянно кислым для негладких губ горизонта
Влага, краном перепоясанная, флейта соломы сломленной
Облака идут в сторону дыма
До руин ты стоишь или после?
От одежды след остается носимый
Твердеющая тобой вмятина
Падающая в снег стопа

_________________________________________

Об авторе: ЭДУАРД ШЕЛГАНОВ

Родился в Ленинграде. В 1992г. поступил в СПИКиТ на курс к проф. С.Д. Арановичу «Кинорежиссура», который окончил в 1997г.
В 1993г. организовал кинолабораторию «Тескт». С 1996 по 1999 сотрудничал с киностудией «СТВ». В 1997г. был приглашен с показом и обсуждением своих работ в телевизионную программу А.Н. Сокурова «Остров» (Петербургский канал).
В 2000г. в клубе «Синефантом» ( Москва) проводил персональную кинопрограмму со своими фильмами. В 2006 г. работал над проектом «Беляев» (продюсер Е.Яцура, реж. Н.Хомерики).
В 2008г. был членом жюри кинофестиваля «Дебошир». В 2009 — 2012 гг. вел персональную образовательную кинопрограмму «Киноточка» в ГЦСИ им. Курехина, на других культурных площадках. В 2011г. – персональная кинопрограмма в ГЦСИ г.Москвы. В 2013 г. организовал видеожурнал «Фрамуга», посвященный обсуждению поэтических текстов с авторами ( участвовали А.Скидан, И.Соколов, П.Барскова, Е.Суслова).
Публиковался в журнале «Новое литературное обозрение».
Участник многочисленных кинофестивалей независимого и экспериментального кино в Санкт-Петербурге, Москве, Выборге, Осло, Оберхаузене.

Карта

%PDF-1.6 % 658 0 объект >/Метаданные 705 0 R/AcroForm 701 0 R/JT 646 0 R/Страницы 616 0 R/Тип/Каталог>> эндообъект 705 0 объект >поток Acrobat Distiller 5.00 для Macintosh3007-12-03T09:22:51+03:002008-08-31T13:14:38+03:002008-08-31T13:14:38+03:00al-Nashir al-Sahafi: LaserWriter 8 Z2 -8.7приложение/pdf

Zubair1

Код

UUID: 238d66c0-7553-423c-892f-ae522a6ac68auuid: e73ea2b8-df93-4119-b8c1-946d725ab32e конечный поток эндообъект 701 0 объект >/Кодировка>>>>> эндообъект 646 0 объект > эндообъект 616 0 объект > эндообъект 629jSE(\׍wX|j#ADE7q>B%IOh5/

Желтуха новорожденных

Отказ от ответственности Это руководство было разработано для руководства при принятии клинических решений медицинским, сестринским и смежным медицинским персоналом детской больницы Перта. Это не строгие протоколы, и они не заменяют заключение старшего врача . Всегда следует руководствоваться клиническим здравым смыслом. На эти клинические рекомендации никогда не следует полагаться в качестве замены надлежащей оценки в отношении конкретных обстоятельств каждого случая и потребностей каждого пациента. Клиницистам следует также учитывать доступный местный уровень квалификации и местную политику, прежде чем следовать каким-либо рекомендациям. R ознакомьтесь с полным отказом от ответственности отделения неотложной помощи PCH.

Цель

Для руководства персоналом с оценкой и лечением неонатальной желтухи у пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи (ED).

История вопроса

• До 60% доношенных и 80% недоношенных новорожденных приобретают клиническую желтуху в первую неделю жизни ^{1, 2}
• Обычно общий билирубин сыворотки (TSB) повышается в течение 3-5 дней жизни, затем начинает снижаться и обычно проходит в течение 10-14 дней. ⁴
• Очень высокий уровень билирубина может вызвать неврологическое повреждение, состояние, известное как ядерная желтуха.
• Раннее распознавание желтухи жизненно важно для лечения любой основной причины и для надлежащего использования фототерапии для контроля уровня билирубина. ²

Ключевые моменты

• У большинства здоровых новорожденных с желтухой физиологическая желтуха с неконъюгированным билирубином обычно не требует специального лечения. ^1,2
• Ядерная желтуха редко наблюдалась в течение десятилетий после введения фототерапии и обменного переливания крови; однако недавние отчеты предполагают, что он снова появляется. Это частично связано с более ранней выпиской из стационара (в течение 48 часов после рождения) до достижения естественного пика билирубина у новорожденного, а также с ослаблением критериев лечения. ⁴
• Предположим, что у больного новорожденного с желтухой септическое заболевание.
• Конъюгированная гипербилирубинемия требует срочного обсуждения с детским гастроэнтерологом. ³
• Измерение концентрации билирубина у всех детей с желтухой — только визуальный осмотр не позволяет оценить концентрацию билирубина. ²

Факторы риска

^1,2

Группа крови О RhD отрицательный Антитела к эритроцитам Генетика: семейная история, восточноазиатская, средиземноморская Диабет Предыдущий ребенок, нуждающийся в фототерапии

Кормление грудью, снижение потребления Гематома, синяк Полицитемия Гемолиз Непроходимость кишечника Инфекция Недоношенный мальчик

• Желтуха субоптимального потребления или связанная с грудным вскармливанием желтуха обычно появляется между 48-72 часами жизни, достигает максимума на 3-5 день и связана с плохим потреблением пищи, плохой прибавкой в ​​весе и задержкой или уменьшением дефекации.
• Увеличение перорального приема +/- лечение.
• Если у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, есть проблемы с выработкой молока или плохим оральным прикладыванием, обратитесь к консультанту по грудному вскармливанию для оценки в Центр грудного вскармливания штата Вашингтон (Мемориальная больница короля Эдварда (KEMH), Community Health по поддержке грудного вскармливания или к частному консультанту по грудному вскармливанию.

Оценка

Настораживающие признаки патологической желтухи

• Желтуха в первые 24 часа жизни
• Ассоциированная анемия и гепатомегалия
• Быстро повышающийся общий билирубин сыворотки (> 85 мкмоль/л в сутки) ¹
• Повышенный уровень конъюгированного билирубина > 10% общего билирубина сыворотки или > 20 мкмоль/л – неонатальный холестаз (например, атрезия желчевыводящих путей) ²
• Затяжная желтуха > 14 дней в срок, > 21 дня у недоношенных детей. 1,2 Примечательно, что 10% детей, находящихся на грудном вскармливании, все еще имеют желтуху в возрасте 1 месяца, но желтуха грудного молока остается диагнозом исключения. ²

Анамнез

Клинический анамнез должен включать:

• Анамнез рождения: Инструментальное родоразрешение/родовая травма, гестационный возраст, масса тела при рождении
• Сроки возникновения желтухи: начало и прогрессирование желтухи, патологическая <24 часов, затянувшаяся >2 недель (>3 недель при недоношенности)
• Кормление: Грудное вскармливание или смесь, прием внутрь, потеря веса, рвота
• Вывод: Статус гидратации, темная моча и бледный стул (холестаз), задержка прохождения мекония
• Поведение: вялость, плач становится пронзительным, выгибание туловища (билирубиновая энцефалопатия)
• Семейный анамнез: ABO/резус-несовместимость, дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (G6PD), наследственный сфероцитоз, затяжная желтуха, дисфункция щитовидной железы
• История нестабильности температуры.

Осмотр

• Общий тонус и неврологическое обследование
• Бледность, петехии, кефалогематома, обширные кровоподтеки, гепатоспленомегалия.
• Статус гидратации и веса (рассчитать потерю веса в процентах).
• Полнокровие вследствие полицитемии.

Первичное обследование в отделении неотложной помощи

Первичное обследование

• Чрескожная билиометрия (TcB) (при наличии) для немедленной оценки билирубина. Очень трудно оценить степень желтухи только на глаз. См. Желтуха – Руководство по неонатологии
.
• Сывороточный билирубин (SBR), конъюгированный и неконъюгированный
• Группа крови и прямой анализ крови, если это не было сделано ранее
• Общий анализ крови (ОАК) (добавьте количество ретикулоцитов при анемии)
• Функциональные пробы печени (LFT) + альбумин
• Посев мочи
• +/- Тест функции щитовидной железы (TFT) (проверьте, прошел ли младенец нормальный неонатальный скрининг)
• +/- Дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (G6PD)
• +/- Моча на восстанавливающие вещества

Таблица 1: Обзор первоначальных обследований и лечения неонатальной желтухи

	<24 часов назад	от 2 до 14 дней	старше 14 дней
Септик: ОСК, СРБ, гемокультуры, моча +/- LP SBR (прямой и непрямой) Рассмотрим TORCH и метаболический скрининг	SBR (прямой и непрямой) Прямой тест Кумбса (DCT) + группа крови ФБК + ретики Код неисправности + группа крови — если не сделано	ТсБ (при наличии) SBR (прямой и непрямой) ФБК + ретики DCT + группа крови — если не сделано	SBR (прямой и непрямой) ФБК + ретики DCT + группа крови, если не сделано ЛФЦ + альбумин TFT Ферменты эритроцитов (G6PD) Посев мочи	ЛФТ и альбумин FBC + редукторы индийских рупий Сахар в крови
				При недомогании подозревают сепсис Дальнейшие исследования под руководством Gastro
Эмпирическая антибиотикотерапия и госпитализация	Прием и ранняя консультация новорожденных Фототерапия, если SBR выше линии лечения	Рассмотрите возможность выделения, если все в порядке и кровь в норме. F/up GP через 1-2 дня Фототерапия, если SBR выше линии лечения	Поддержка кормления/замена жидкости. Рассмотрите возможность п/к, если все в порядке и кровь в норме Фототерапия, если SBR выше линии лечения	Ранняя консультация детского гастроэнтеролога

Управление — Фототерапия

• Нанесите уровень SBR на график ниже.
• Направить на фототерапию, если уровень билирубина выше линии, указанной на графике. (См. Фототерапия – Рекомендации для новорожденных).
• Если значительно выше линии лечения, рассмотрите возможность необходимости обменного переливания крови. Нанесите на график обмена и заранее проконсультируйтесь с неонатологом/отделением интенсивной терапии (см. Фототерапия – Рекомендации для новорожденных).
• Фототерапию следует начинать в отделении неотложной помощи, если есть задержка с переводом в стационарное отделение

График 1.

Рекомендации по фототерапии у госпитализированных новорожденных со сроком гестации более 35 недель ¹¹

Желтуха грудного молока

¹²

• Желтуха грудного молока встречается часто и является диагнозом исключения.
• Желтуха грудного молока обычно появляется на 5-10 день, младенец обычно чувствует себя хорошо, и никакого вмешательства не требуется.
• Следует продолжать поощрять и поддерживать грудное вскармливание. Желтуха грудного молока может длиться от 3 до 12 недель.

Распределение

• Нездоровые дети должны пройти септический скрининг, антибиотики и прием +/- фототерапия. См. Распознавание сепсиса и лечение.
• Младенцы, нуждающиеся в фототерапии, должны быть госпитализированы в отделение общей педиатрии или неонатологии
• Младенцы, нуждающиеся в обменном переливании крови, должны быть госпитализированы в отделение неонатологии
• Конъюгированная гипербилирубинемия требует госпитализации гастроэнтеролога или последующего наблюдения
• Доношенные, хорошо выглядящие и афебрильные новорожденные без существенных факторов риска и уровнем билирубина ниже уровня лечения, указанного на графике, могут быть выписаны с последующим наблюдением врача общей практики через 1-2 дня для пересмотра приема/проверки результатов +/- повторить SBR.
• Воздействие солнечного света , а не рекомендуется для лечения гипербилирубинемии, поскольку это неконтролируемый источник света с несколькими длинами волн. Солнечный ожог — это риск, и родителям не следует использовать этот подход.

Ссылки

1. Лечение гипербилирубинемии у новорожденных при сроке беременности 35 и более недель, Pediatrics 114:297-316, июль 2004 г.
2. Неонатальная желтуха: краткое изложение руководства NICE. БМЖ 2010;340:c2409doi: 10.1136/bmj.c2409 (опубликовано 19 мая 2010 г.)
3. Маккирнан П. Желтуха новорожденных. Клиники и исследования в области гепатологии и гастроэнтерологии, 01.06.2012, том 36, выпуск 3, страницы 253-256
4. Ведение новорожденных с желтухой: постоянная проблема. CMAJ 2015. DOI: 10.1503 / cmaj.122117
5. Maisels MJ, McDonagh AF. Фототерапия желтухи новорожденных. N Engl J Med. 2008 г. 28 февраля; 358 (9): 920-8. Обзор. PubMed PMID: 18305267
6. Чжоу С. -К. и др. Ведение гипербилирубинемии у новорожденных: измерение производительности с использованием модели сравнительного анализа. Педиатрия 2003; 112(6):1264-73
7. Джонсон Л., Бутани В.К., Браун А.К. Системный подход к лечению желтухи новорожденных и профилактике ядерной желтухи. J Pediatrics 2002;140(4):396-403
8. Bhutani VK, Johnson LH, Maisels MJ, et al. Ядерная желтуха: эпидемиологические стратегии ее профилактики с помощью системных подходов. J Перинатальный 2004;24:650-62
9. Гамильтон П., Шварц, Бет Э., Хаберман Р.М. Гипербилирубинемия. Педиатрическая неотложная помощь, 2001; 27(9):884-9
.
10. Коллетти Дж. Э., Катари С., Джексон Д., Кагор К., Беррингер К. Подход неотложной медицины к неонатальной гипербилирубинемии. Emerg Med Clin N AM 2007;25:1117-1135
11. Графики порога желтухи – документ CAHS. Последнее изменение: 28 августа 2020 г. Доступно по адресу: https://cahs-healthpoint.hdwa.health.wa.gov.au/Neonatology/Documents/CAHS.