Сайт однокл: Одноклассники » Сайт Богородского района Кировской области

Первоначально, в 1960-х и 1970-х годах, применение лапароскопической хирургии в гинекологии ограничивалось диагностическими случаями и трубными процедурами, такими как стерилизация.75, когда Тараскони, бразильский акушер-гинеколог, выполнил эндоскопическую сальпингэктомию с помощью этих методов.[22] По мере развития лапароскопических методов гинекологи начали выполнять более сложные случаи по специальности с помощью этих минимально инвазивных методов. Использование операции LESS в гинекологии развивалось аналогичным образом, с первоначальным использованием для простых перевязок маточных труб. Например, Wheeless et al [23] выполнили тысячи перевязок маточных труб с помощью однопроколного лапароскопа со смещенным окуляром. Использование этой техники для более сложных гинекологических операций впервые было описано Пелоси, который выполнил лапароскопическую гистерэктомию через один разрез с двусторонней сальпингоовариэктомией в 1991. [24] Этот метод, однако, не был популяризирован еще 15 лет из-за многочисленных процедурных препятствий.

Потенциальные преимущества однопортовой лапароскопии по сравнению с обычной многопортовой лапароскопией включают превосходную косметику за счет относительно скрытого пупочного рубца, возможное снижение заболеваемости, связанной с повреждением внутренних органов и сосудов во время установки троакара, а также снижение риска инфицирования послеоперационной раны, образования и устранения грыжи закрытие нескольких троакаров. Исследования также показали, что женщины, перенесшие LESS, сообщают об улучшении профиля послеоперационной боли по сравнению с женщинами, перенесшими обычную лапароскопическую операцию. Это может быть связано с использованием пупка в качестве единственного места разреза, так как это один из самых тонких участков брюшной стенки, содержащий мало кровеносных сосудов, мышц или нервов.

Процедуры LESS обычно выполняются одним из двух способов. Первая — это односторонняя хирургия, при которой два или более обычных порта размещаются через один разрез. Второй подход использует одно многоканальное устройство, через которое проходят несколько инструментов и оптики. Точкой доступа для этих операций обычно является пупок, хотя иногда для завершения операции могут потребоваться менее косметические внепупочные разрезы. Усовершенствования устройств доступа, оптики и инструментов привели к распространению этого нового формата лапароскопической хирургии.

Операция LESS может выполняться с использованием различных устройств доступа. Обычные низкопрофильные порты различной длины могут помочь свести к минимуму ограничение движений хирурга(ов) из-за экстракорпорального взаимодействия инструментов и камеры (известного как «бой на мечах»). Технологические разработки также привели к созданию многоканальных однопортовых устройств. [26–29] Прототипом системы доступа является TriPort (Advanced Surgical Concepts, Wicklow, Ирландия). Это устройство, одобренное Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, состоит из двух компонентов: втягивающего компонента, состоящего из внутреннего и внешнего кольца с двуствольной пластиковой втулкой; и многоканальный клапан, состоящий из трех клапанов, изготовленных из уникального эластомерного материала. Каждый из этих клапанов вмещает один 12-мм и два 5-мм инструмента в пределах одного рабочего пространства. Порт бывает разных размеров, от 10 до 30 мм, и может быть выбран в зависимости от размера фасциального разреза. Совсем недавно был представлен Quad-Port с четырьмя рабочими каналами []. Этот порт может вмещать один 15-мм, один 12-мм и два 5-мм порта; или четыре 12-мм порта. В то время как TriPort может быть установлен либо открытым доступом, либо после инсуффляции интродьюсером, Quad-Port должен быть установлен методом открытого доступа.

Открыть в отдельном окне

Quad Port (Advanced Surgical Concepts, Wicklow, Ирландия).

Другим портом, который также успешно использовался для процедур LESS, является лапароскопическая система с однопортовым доступом Uni-X (системы PNavel, Кливленд, Огайо). Этот порт имеет три рабочих канала для 5-мм инструментов и устанавливается методом открытого доступа, что требует наложения швов для его фиксации на фасции.

Устройства GelPort или GelPoint нового поколения (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA) состоят из комбинации жесткого кольца Alexis 9Раневой ретрактор 0012 ® с колпачком Gelseal ^® , который поддерживает пневмоперитонеум при многократной смене инструментов [27, 28]. В отличие от вышеупомянутых портов, эта система позволяет вводить порты или инструменты различной формы и размера непосредственно через гель [27, 28]. ]. Это устройство также может быть помещено в более крупный разрез, что позволяет хирургу использовать весь фасциальный разрез, необходимый во время экстирпационных процедур, и представляет собой эффективный порт для удаления ткани. Однако недостатком этого порта может быть то, что он может раздуваться во время инсуффляции, в результате чего инструменты будут выталкиваться дальше от операционного поля, а точка опоры будет менее стабильной, чем другие описанные многоканальные порты.

Открыть в отдельном окне

Gelpoint (Applied Medical Systems, Rancho Santa Margarita, CA).

Порт доступа к нескольким инструментам SILS ^™ Port (Covidien ^® , Мэнсфилд, Массачусетс) — это еще один порт доступа для нескольких инструментов, который позволяет использовать до трех лапароскопических инструментов (три 5-мм канюли или две 5-мм и одну 12-мм канюлю). канюля мм) для одновременного использования через отдельные гибкие каналы []. Этот порт позволяет регулировать положение канюли внутри гибкого порта, а также имеется отдельный канал, который позволяет подавать CO ₂ инсуффляция. Порт должен быть вставлен методом открытого доступа. Наконец, последним одобренным портом является система одностороннего лапароскопического доступа (Ethicon Endosurgery, Цинциннати, Огайо), которая была представлена ​​на рынке в 2010 году []. Два 5-мм уплотнения и одно 15-мм уплотнение позволяют использовать широкий спектр инструментов. Преимущества этой системы включают использование морцеллятора через более крупный порт; встроенная низкопрофильная система устраняет необходимость в троакарах; а внешний уплотнительный колпачок допускает вращение на 360° и, как сообщается, облегчает извлечение образца.

Открыть в отдельном окне

Лапароскоп EndoEYE с отклоняющимся наконечником (Olympus America Inc, Center Valley, PA).

Открыть в отдельном окне

Система одностороннего лапароскопического доступа (Ethicon Endosurgery, Cincinatti, OH).

Двумя самыми большими предостережениями, которые ограничивают использование метода LESS, являются скученность инструментов и отсутствие триангуляции. Многие хирурги привыкли к принципу триангуляции из-за использования традиционной лапароскопии, и эта практика может быть до некоторой степени приближена к использованию специальных инструментов с одним портом, включая гибкие и/или шарнирные инструменты. Эти инструменты позволяют выполнять интракорпоральную триангуляцию, а не экстракорпоральную триангуляцию, используемую в традиционной лапароскопии. Те инструменты, которые в настоящее время доступны в качестве артикуляционных устройств, включают захваты, ножницы, эндоножницы, иглы и электрокоагуляторы с крючками. Несколько компаний разработали широкий спектр этих артикуляционных инструментов. На данном этапе разработки объем и технические сложности создают серьезные препятствия для использования артикуляционных инструментов.

Возможно скопление инструментов из-за того, что несколько инструментов проходят через многоканальный однопортовый порт. Инструменты могут легко столкнуться друг с другом или с лапароскопом, поскольку все они проходят через одну и ту же хирургическую точку опоры. Обычные лапароскопы имеют большой экстракорпоральный профиль с легким кабелем, перпендикулярным телескопу. Из-за этой последней особенности, если обычный лапароскоп используется для МЕНЬШЕ, столкновение инструментов может усугубиться. Однако одним из способов минимизации этой проблемы является использование системы камер с более низким профилем. Одной из систем, доступных в настоящее время, является вращающийся на 30° лапароскоп Visera EndoEYE (Olympus America Inc, Center Valley, PA;), который имеет уникальную особенность видеолапароскопа, интегрированного с коаксиальным световым кабелем на одной линии с стержнем телескопа. Olympus EndoEYE в настоящее время является единственным лапароскопом, предлагающим эту уникальную функцию, и доступен в размерах 5 мм в конфигурациях 0° и 30°. Он также доступен с гибким активно отклоняемым наконечником. Другая специальная оптика, которая может облегчить операцию МЕНЬШЕ, включает телескоп 45 ° (Stryker), который имеет коаксиальный прямоугольный адаптер световода, помогающий свести к минимуму бой на мечах.

Открыть в отдельном окне

Порт SILS (Covidien, Mansfield, MA).

Хотя несколько факторов пациента и хирургического вмешательства могут сделать малоинвазивную хирургию более сложной, переменные, такие как ожирение, предшествующие абдоминальные операции и диагноз гинекологического рака на ранней стадии), не обязательно препятствуют выполнению LESS. ] Тем не менее, женщины, перенесшие более двух предыдущих срединных вертикальных лапаротомий, предшествующую панникулэктомию, или у которых нет нативного пупка, или у которых есть диагноз запущенной злокачественной опухоли, могут быть неподходящими кандидатами для однопортовой лапароскопической хирургии. Отбор пациентов должен первоначально быть ориентирован на простые случаи, так как изучение этих эргономически сложных методов может быть менее сложным с технической точки зрения в этих случаях. Запись на курс обучения/моделирования также полезна для ознакомления с новыми технологиями LESS. Как отработка техник в сухих лабораторных условиях, так и работа с более опытным МЕНЬШЕ хирургом и/или наблюдение за ним также полезны, когда вы начинаете использовать МЕНЬШИЕ техники. Необходимы дополнительные данные, чтобы прояснить оптимальную кандидатуру пациента для этого нового лапароскопического доступа.

С момента появления первоначальных сообщений о клинических успехах в гинекологии было зарегистрировано большое количество МЕНЬШЕХ операций с описанием различных новых методов. В 2005 г. Ghezzi и соавт. [18] описали «марионетоподобную» технику лечения трубной внематочной беременности с использованием одного разреза; это было выполнено с использованием 10-мм операционного лапароскопа в области пупка и ретракции трансабдоминального шва для фиксации придатков. Дальнейшие усовершенствования этого метода лечения внематочной беременности были описаны как в тематических исследованиях, так и в когортных исследованиях с использованием хирургии в одном месте с отдельными фасциальными пункциями, а также однопортовых методов [19].,20]

Как отчеты о клинических случаях, так и проспективные исследования также описывают МЕНЬШЕ в хирургии придатков при доброкачественных патологиях, включая одностороннюю или двустороннюю сальпингоовариэктомию, расслоение спаек, иссечение эндометриоза и цистэктомию яичников [12,30–33]. результаты с точки зрения безопасности, косметики и послеоперационной боли. Некоторые сообщения, однако, предполагают, что цистэктомия технически сложна из-за сложности достижения оптимальной тракции-контртракции, необходимой для энуклеации кисты. Применение метода LESS к гистерэктомии было описано как для тотальной гистерэктомии (TLH), так и для лапароскопической вагинальной гистерэктомии (LAVH) в отчетах о случаях и сериях случаев [13–17,34–37]. LESS гистерэктомия для маток размером до 16-недельный размер был продемонстрирован с помощью различных хирургических подходов и методов размещения троакаров, все из которых оказались безопасными и выполнимыми. Несколько небольших исследований случай-контроль сравнивали ЛАВГ с одним разрезом и традиционной многопункционной ЛАВГ и продемонстрировали сходные операционные характеристики, включая отсутствие существенной разницы во времени операции, пребывании в больнице или осложнениях. Кроме того, недавнее ретроспективное когортное исследование Yim и др. . включали 52 меньших гистерэктомии по сравнению со 101 обычной гистерэктомией. Это исследование продемонстрировало улучшение показателей кровопотери, продолжительности госпитализации и боли (все P <0,001) у женщин, перенесших LESS-гистерэктомию.[15] Для подтверждения этих результатов необходимы дальнейшие проспективные испытания.

Недавно в гинекологии были исследованы чрезвычайно маленькие однопортовые устройства. Чонг и др. . сообщили о серии из 61 пациентки, использующей 2-мм минипорт со стандартным троакаром и инструментарием для лечения доброкачественных гинекологических заболеваний. Результаты показали, что 2-мм минипорт безопасен и выполним в использовании, а удовлетворенность пациентов была высокой, так как более 80% пациентов были удовлетворены своим хирургическим опытом и 94% были удовлетворены косметическим результатом.[38] [13] Исследования, изучающие кривую обучения выполнению открытого пупочного разреза по Хассону и введения через один порт, показывают, что среднее время операции для выполнения этой задачи значительно уменьшилось при сравнении первых 1–10 случаев (квартиль 1) и следующих 11–20 случаев. (Квартиль 2) (90,2 минуты против 4,5 минут). Время было еще больше уменьшено для случаев 21-31 до 4,2 минут (квартиль 3, P <0,0001). Время операции в 31 последовательном случае LESS TLH/BSO показало аналогичные улучшения во всех квартилях, причем наиболее значительное сокращение наблюдалось между случаями квартиля 1 (среднее значение = 79,3 минуты) и случаями квартиля 2 (среднее значение = 55 минут, P = 0,002). Эти предварительные результаты свидетельствуют о том, что кривая обучения для традиционной лапароскопии и процедур LESS аналогична кривой обучения установке троакара Хассона.

При изучении методов LESS при гинекологических злокачественных новообразованиях можно выделить несколько преимуществ. Многие женщины с раком молочной железы или гинекологическим раком могут ощутить преимущества МЕНЬШЕ, специфичные для их образа тела после операции. Кроме того, меньшее количество разрезов может привести к более быстрому периоду восстановления и более своевременному назначению адъювантной терапии, когда это необходимо. Для подтверждения или опровержения этих теорий необходимы дополнительные данные. Было несколько отчетов от нашей исследовательской группы, демонстрирующих осуществимость, безопасность и воспроизводимость подхода LESS для лечения некоторых ранних стадий рака эндометрия или яичников, новообразований таза, предраковых состояний, а также для снижения риска сальпингоофорэктомии у женщин с высоким риском рак яичников.[10,13] Кроме того, недавний отчет Escobar и др. . продемонстрировали, что более сложные процедуры, такие как тазовая и парааортальная лимфаденэктомия, также выполнимы и безопасны для выполнения с помощью методов LESS. Эти процедуры давали сравнимое количество узлов с открытой или традиционной лапароскопической хирургией [39]. Одним из ограничений LESS для узловой диссекции было то, что висцеральное и туловищное ожирение ограничивало доступ к левой парааортальной узловой области, и, следовательно, эту процедуру может быть трудно выполнить у женщин с морбидным ожирением с использованием однопортовых методов. Одним из возможных решений этого ограничения является положение пациента на боку с приподнятым левым боком (как это делается при процедурах трансперитонеальной лапароскопической нефрэктомии слева), чтобы облегчить доступ к левым парааортальным лимфатическим узлам на уровне почечной артерии. сосуды. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, может ли такое положение обеспечить адекватную экспозицию у этих пациентов.

В ретроспективном обзоре 74 случаев LESS, проведенных в гинекологической онкологической службе, были выполнены различные процедуры (включая стадирование рака эндометрия и удаление сложных тазовых образований). Это исследование показало, что периоперационные осложнения были низкими (3,5%), а оценка боли была превосходной [13]. Корреляция «продукт-момент» Пирсона продемонстрировала достоверную линейную зависимость между временем операции и количеством случаев для стадирования рака (r=-0,71, n=26, P <0,001) и процедур без стадирования (r=-0,78, n =48, P < 0,002). Эта статистика показала, что для достижения стабильного сокращения времени операции потребовалось примерно 20 случаев, что снова подтверждает кривую обучения сложным процедурам LESS, аналогичную кривой традиционных лапароскопических операций.

Наконец, операция LESS также может быть выполнена с помощью роботизированной платформы хирургической системы da Vinci через GelPort или другое подобное однопортовое устройство.[11,40] Наша группа была первой, кто сообщил о роботизированной гинекологической процедуре LESS с использованием система. Более новая технология робототехники SI da Vinci поколения (Intuitive Surgical) будет иметь специальную однопортовую адаптацию, которая обеспечит больше возможностей с помощью LESS. Это может облегчить некоторые из сложных эргономических проблем, связанных с обычным LESS. Однопортовая адаптация да Винчи в настоящее время проходит одобрение FDA и, как сообщается, будет доступна в 2011 году. Это слияние однопортовой и робототехнической технологии еще больше расширит использование и осуществимость однопортовой хирургии, и поэтому его с нетерпением ожидают.

Хирургия LESS представляет собой следующий шаг вперед в минимально инвазивных методах; однако необходимо ответить на многие вопросы и провести исследование, чтобы поддержать общее применение LESS. Существует определенный интерес пациентов, особенно среди женщин, о чем свидетельствуют пациенты, выбирающие операции с одним портом, а не с многопортовым доступом; тем не менее, необходимы дальнейшие исследования, чтобы ответить на фундаментальный вопрос о том, демонстрирует ли LESS какие-либо объективные, воспроизводимые преимущества по сравнению с традиционной лапароскопией. Существует мнение, что эти методы обеспечивают улучшенный косметический эффект; однако стандартизированные меры еще не применялись для научной проверки этих результатов. Хотя это очевидное преимущество важно, истинным показателем широкого признания LESS будет то, демонстрируют ли эти процедуры уменьшение боли, периоперационной заболеваемости и выздоровления, что оправдывает повышенные технические требования и, возможно, более дорогостоящую технологию (по сравнению с обычной лапароскопией). Предварительные сравнительные исследования показывают, что результаты LESS, по крайней мере, эквивалентны результатам традиционной лапароскопии, а в нескольких исследованиях LESS продемонстрировал улучшение профиля боли, снижение потребности в пероральных наркотиках в домашних условиях и более быстрое возвращение к работе. Вполне вероятно, что по мере преодоления кривой обучения и завершения крупных перспективных исследований эти вопросы будут рассмотрены и на них будут даны более точные ответы.[41]

Лапароэндоскопическая односторонняя хирургия является последним нововведением в малоинвазивной хирургии и представляется возможным и безопасным для выполнения при различных гинекологических заболеваниях. Такой подход может привести к «бесшрамовому» эффекту, поскольку заживший разрез остается скрытым у основания пупка. В то время как первоначальные серии исследований в урологической, общей хирургической и гинекологической литературе продемонстрировали безопасность, эстетическое превосходство и потенциально улучшенный болевой профиль однопортового доступа по сравнению с традиционной лапароскопией, эти ранние результаты нуждаются в дальнейшем подтверждении. Рутинное применение LESS в гинекологии требует оценки не только безопасности, но и экономической эффективности, и все эти исследования должны быть проведены в более крупных проспективных исследованиях, чтобы окончательно ответить на вопросы, касающиеся клинических и экономических последствий этого нового хирургического подхода. Более подробные данные также необходимы для дальнейшего описания кривой обучения и оптимальной среды для стажеров и хирургов, чтобы они могли овладеть процедурами МЕНЬШЕ. Эти дополнительные исследовательские инициативы помогут добиться прогресса в малоинвазивных хирургических методах и технологиях, чтобы и впредь обеспечивать лучшие результаты для наших хирургических пациентов.

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не объявлено.

1. Чо Ю.Х., Ким Д.Ю., Ким Д.Х., Ким Ю.М., Ким Ю.Т., Нам Д.Х. Лапароскопическое лечение раннего рака матки: 10-летний опыт медицинского центра Асан. Гинекол Онкол. 2007; 106: 585–90. [PubMed] [Google Scholar]

2. Kalogiannidis I, Lambrechts S, Amant F, Neven P, Van Gorp T, Vergote I. Вагинальная гистерэктомия с помощью лапароскопии по сравнению с абдоминальной гистерэктомией при клинической стадии рака эндометрия I: безопасность, рецидивы, и долгосрочный результат. Am J Obstet Gynecol. 2007;196:248. [PubMed] [Google Scholar]

3. Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM, Eisenkop SM, Schlaerth JB, et al. Лапароскопия по сравнению с лапаротомией для всестороннего хирургического стадирования рака матки: групповое исследование гинекологической онкологии LAP2. Дж. Клин Онкол. 2009; 27: 5331–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

4. Подольский Э.Р., Роттман С.Дж., Поблете Х., Кинг С.А., Курсильо П.Г. Холецистэктомия с однопортовым доступом (SPA): полностью транспупочный подход. J Laparoendosc Adv Surg Tech. 2009 г.;19:219–22. [PubMed] [Google Scholar]

5. Canes D, Desai MM, Aron M, Haber GP, Goel RK, Stein RJ, et al. Трансумбиликальная однопортовая хирургия: эволюция и современное состояние. Евр Урол. 2008; 54:1020–9. [PubMed] [Google Scholar]

6. Kommu SS, Kaouk JH, Rané A. Лапаро-эндоскопическая односторонняя хирургия: предварительные достижения в почечной хирургии. БЖУ Интерн. 2009; 103:1034–7. [PubMed] [Google Scholar]

7. Романелли Дж.Р., Рошек Т.Б., 3-й, Линн Д.К., Эрл Д.Б. Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия: первый опыт. Surg Endosc. 2010; 24:1374–9. [PubMed] [Google Scholar]

8. Канес Д., Бергер А., Арон М., Брандина Р., Гольдфарб Д.А., Шоскес Д., Десаи М.М., Гилл И.С. Лапароэндоскопическая односторонняя (LESS) по сравнению со стандартной лапароскопической нефрэктомией левого донора: сравнение подобранных пар. Евр Урол. 2010;57:95–101. [PubMed] [Google Scholar]

9. Teixeira J, McGill K, Binenbaum S, Forrester G. Лапароскопическая односторонняя операция по установке регулируемого желудочного бандажа: первый опыт. Surg Endosc. 2009; 23:1409–14. [PubMed] [Академия Google]

10. Фейдер А.Н., Эскобар П.Ф. Лапароэндоскопическая односторонняя хирургия (LESS) в гинекологической онкологии: техника и первоначальный отчет. Гинекол Онкол. 2009; 114:157–61. [PubMed] [Google Scholar]

11. Escobar PF, Fader AN, Paraiso MF, Kaouk JH, Falcone T. Роботизированная лапароэндоскопическая односторонняя хирургия в гинекологии: первоначальный отчет и техника. J Миним инвазивный гинекол. 2009; 16: 589–91. [PubMed] [Google Scholar]

12. Escobar PF, Bedaiwy M, Fader AN, Falcone T. Лапароэндоскопическая одиночная локализация (LESS) у пациентов с доброкачественной опухолью придатков. Ферт Стерил. 2010;93:2071. [PubMed] [Google Scholar]

13. Fader AN, Rojas-Espaillat L, Ibeanu O, Grumbine F, Escobar PF. Лапароэндоскопическая односторонняя хирургия (LESS) в гинекологии: межведомственная оценка. Am J Obstet Gynecol. 2010 [В прессе] [PubMed] [Google Scholar]

14. Lee YY, Kim TJ, Kim CJ, Kang H, Choi CH, Lee JW, Kim BG и др. Лапароскопическая вагинальная гистерэктомия с однопортовым доступом: новый метод с раневым ретрактором и перчаткой. J Миним инвазивный гинекол. 2009;16:450–3. [PubMed] [Академия Google]

15. Yim GW, Jung YW, Paek J. Трансумбиликальный однопортовый доступ в сравнении с традиционной тотальной лапароскопической гистерэктомией: хирургические результаты. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:26.e1–6. [PubMed] [Google Scholar]

16. Fanfani F, Fagotti A, Scambia G. Лапароэндоскопическая односторонняя хирургия тотальной гистерэктомии. Int J Gynecol Obstet. 2010;109:76–7. [PubMed] [Google Scholar]

17. Jung YW, Kim YT, Lee DW, Hwang YI, Nam EJ, Kim JH и другие. Осуществимость безрубцовой однопортовой транспупочной тотальной лапароскопической гистерэктомии: начальный клинический опыт. Surg Endosc. 2010; 24:1686–9.2. [PubMed] [Google Scholar]

18. Ghezzi F, Cromi A, Fasola M, Bolis P. Сальпингэктомия с одним троакаром для лечения трубной беременности: метод «марионетки». БЖОГ. 2005; 112:1317–419. [PubMed] [Google Scholar]

19. Savaris RF, Cavazzola LT. Внематочная беременность: Лапароэндоскопическая односторонняя хирургия — лапароскопическая хирургия через один кожный разрез. Фертил Стерил. 2009;92:1170–e5-e7. [PubMed] [Google Scholar]

20. Yoon BS, Park H, Seong S. Лапароскопическая сальпингэктомия с одним портом для хирургического лечения внематочной беременности. J Миним инвазивный гинекол. 2010;17:26–9. [PubMed] [Google Scholar]

21. Gill IS, Advincula AP, Aron M, Caddedu J, Canes D, Curcillo PG, 2nd, et al. Консенсусное заявление консорциума по лапароэндоскопической односторонней хирургии. Surg Endosc. 2010; 24:762–22. [PubMed] [Google Scholar]

22. Tarasconi JC. Эндоскопическая сальпингэктомия. J Reprod Med. 1981; 26: 541–5. [PubMed] [Google Scholar]

23. Wheeless CR, Jr, Thompson BH. Лапароскопическая стерилизация. Обзор 3600 кейсов. Акушерство Гинекол. 1973; 42: 751–758. [PubMed] [Академия Google]

24. Pelosi MA, Pelosi MA., Jr Лапароскопическая гистерэктомия с двусторонней сальпингоовариэктомией с использованием одного пупочного прокола. Н. Дж. Мед. 1991; 88: 721–6. [PubMed] [Google Scholar]

25. Kim YW, Park BJ, Ro DY, Kim TE. TEСравнение однопортовой трансумбиликальной лапароскопической вагинальной гистерэктомии (SPLAVH) и лапароскопической вагинальной гистерэктомии (LAVH) J Minim Invasive Gynecol. 2009;16:S103–57. [Google Scholar]

26. Датта С. Ранний опыт лапароскопической хирургии с одним разрезом: устранение рубца после операций на брюшной полости. J Ped Surg. 2009 г.;44:1741–5. [PubMed] [Google Scholar]

27. Stein RJ. Роботизированная лапароэндоскопическая односторонняя хирургия с использованием гельпорта в качестве платформы доступа. Евр Урол. 2010;57:132–137. [PubMed] [Google Scholar]

28. Торговец AM. Техника трансумбиликального гельпорта для выполнения лапароскопической хирургии с одним разрезом (SILS) J Gastrointest Surg. 2009; 13: 159–62. [PubMed] [Google Scholar]

29. Комму С.С., Ране А. Устройства для лапароэндоскопической односторонней хирургии в урологии. Эксперт Rev Med Devices. 2009 г.;6:95–103. [PubMed] [Google Scholar]

30. Yoon BS, Park H, Seong SJ, Park CT, Park SW, Lee KJ. Одиночный порт в сравнении с традиционной лапароскопической сальпингэктомией при хирургическом лечении внематочной беременности. J Миним инвазивный гинекол. 2010;17(1):26–9. Январь-февраль Epub 2009 Nov 18. [PubMed] [Google Scholar]

31. Fagotti A, Fanfani F, Marocco F, Rossitto C, Gallotta V, Scambia G. Лапароэндоскопическая односторонняя хирургия (LESS) для энуклеации кисты яичника: Отчет о первых трех случаях. Ферил Стерил. 2009 г.;92:116. [PubMed] [Google Scholar]

32. Kim TJ, Lee YY, Kim MJ, Kim CJ, Kang H, Choi CH и другие. Лапароскопическая хирургия придатков с однопортовым доступом. J Миним инвазивный гинекол. 2009;16:612–5. [PubMed] [Google Scholar]

33. Mereu L, Angioni S, Melis GB, Mencaglia L. Лапароскопия с единым доступом для патологий придатков с использованием нового многоразового порта и изогнутых инструментов. Int J Gynecol Obstet Int J Gynaecol Obstet. 2010;109:78–80. [PubMed] [Google Scholar]

34. Langebrekke A, Qvigstad E. Тотальная лапароскопическая гистерэктомия с однопортовым доступом без вагинальной хирургии. J Миним инвазивный гинекол. 2009 г.;16:609–11. [PubMed] [Google Scholar]

35. Lee YY, Kim TJ, Kim CJ, Kang H, Choi CH, Lee JW и др. Лапароскопическая вагинальная гистерэктомия с однопортовым доступом: новый метод с раневым ретрактором и перчаткой. J Миним инвазивный гинекол. 2009;16:450–3. [PubMed] [Google Scholar]

36. Yoon G, Kim TJ, Lee YY, Kim CJ, Choi CH, Lee JW и др. Однопортовая субтотальная гистерэктомия с трансцервикальной морцелляцией: пилотное исследование. J Миним инвазивный гинекол. 2010; 17:7–81. [PubMed] [Академия Google]

37. Коянаги Т., Мотомура С. Трансумбиликальная лапароскопическая хирургия с одним разрезом: применение лапароскопической вагинальной гистерэктомии. Arch Gynecol Obstet. 2010 [В прессе] [PubMed] [Google Scholar]

38. Chong GO, Park NY, Seong WJ, Hong DG, Lee YS. Лапароэндоскопическая односторонняя хирургия с использованием минипорта 2 мм: начальный гинекологический опыт с использованием стандартного троакара и инструментов. J Laparendosc Adv Surg Tech. 2010 [В печати] [PubMed] [Google Scholar]

39. Эскобар П.Ф., Фейдер А.Н., Рохас Л. МЕНЬШЕ Тазовая и парааортальная лимфаднэктомия. Int J Gynecol Oncol. 2010 [В печати] [PubMed] [Google Scholar]

40. Джозеф Р.А., Гох А.С., Куэвас С.П., Донован М.А., Кауфман М.Г., Салас Н.А. и соавт. Операция «палочками для еды»: новая техника улучшает работу хирурга и исключает столкновение рук при роботизированной лапароскопической хирургии с одним разрезом. Surg Endosc. 2010; 24:1331–5. [PubMed] [Google Scholar]

41. Kim WC, Kwon YS. Лапароэндоскопическая односторонняя операция по экстериоризации и цистэктомии опухоли яичника при беременности. J Min Inv Gynecol. 2010; 17: 386–9.. [PubMed] [Google Scholar]

Работа с несколькими сайтами или с одним сайтом — Progressive Dairy

Мы регулярно встречаемся с клиентами для анализа финансовой и статистической информации. Благодаря этим встречам у нас есть возможность проанализировать множество различных молочных операций. Хотя существует несколько различных операционных принципов, есть и общие факторы, которые мы наблюдаем в прибыльных операциях.

Лэнс Фентон

• Родственные

В ходе этих бесед мы часто обсуждаем товарные рынки и то, как рыночные изменения могут повлиять на операции. Хотя эти темы очень важны и требуют рассмотрения, производители молочных продуктов очень мало контролируют рыночную активность и то, как это повлияет на то, сколько им платят за их продукцию.

Самые прибыльные предприятия, за которыми мы наблюдали, концентрируют свои усилия на эффективности молочного производства.

Когда мы обсуждаем операционную эффективность, часто всплывает одна тема: должна ли молочная ферма работать как с одной или несколькими площадками. К сожалению, на этот вопрос нет однозначного ответа, и каждый сценарий необходимо тщательно рассматривать. Ниже приведены несколько факторов, которые следует учитывать при анализе:

1.   Вместимость – Увеличиваем ли мы максимальное количество коров, которых мы можем доить на нашем нынешнем объекте? Если ответ на этот вопрос отрицательный, то в первую очередь необходимо увеличить количество ежедневно доимых животных.

Чтобы максимизировать эффективность, производитель должен максимизировать производство и минимизировать время простоя. Цель любого производителя должна состоять в том, чтобы пропустить через коровник как можно больше коров. Последние коровы, которые проходят через коровник, имеют наибольший потенциал прибыли.

2.  Близость — Насколько близко мои операции будут друг к другу? Одним из факторов, который необходимо учитывать, является загрузка оборудования (например, погрузчика).

Если объекты расположены близко друг к другу, загрузчик, обычно используемый на молочной ферме, может использоваться совместно между ними. Если объекты находятся далеко друг от друга, от владельца может потребоваться приобретение двух погрузчиков. Эти погрузчики могут быть недостаточно загружены, что приведет к увеличению эксплуатационных расходов.

3.  Рынки – Могу ли я диверсифицировать свой риск, расширившись или перейдя на другой рынок? Некоторые молочники решили расширить свою деятельность на другие географические рынки. Как правило, это делается потому, что оператор считает, что другие рынки могут иметь конкурентные преимущества, такие как стоимость рабочей силы, доступ к товарам или снижение конкуренции на рынке.

4.   Возможность роста – Есть ли у меня земельная база и разрешение на расширение моей деятельности? Для молочной фермы, расширяющей свою деятельность, это является движущим фактором при принятии этого решения. Молочная ферма, ограниченная разрешением CAFO или земельной базой, должна будет рассмотреть вопрос о переносе операций на другой объект с большей производительностью или работу в нескольких местах.

5.   Консолидация . Могу ли я повысить операционную эффективность, объединив свои операции под одной крышей? При рассмотрении вопроса о консолидации операторам молочной фермы необходимо учитывать несколько факторов: возможность установки и использования новых технологий, повышение эффективности труда, сокращение управленческого персонала, избыточность оборудования и т.  д. что поможет вам в принятии управленческих решений? Молочные продукты сегодня — это сложное деловое предложение, и операторам нужна информация для принятия решений. Информация, которую следует учитывать в процессе принятия решений, может быть финансовой или статистической, и в ней должна участвовать группа людей, включая диетологов, банкиров и бизнес-консультантов.

Чтобы увидеть, как эти факторы влияют на процесс принятия решений, давайте рассмотрим несколько примеров сценариев, которые помогут сформулировать дискуссию об эффективности, а также о плюсах и минусах расширения, консолидации, модернизации или строительства.

Сценарий 1

Молочный завод А работает почти на оптимальной мощности. Собственники хотели бы и дальше расширяться, но нет возможности расширять объект на его нынешнем месте. Молочная ферма имеет более высокую безубыточную себестоимость в центнерах и производит меньше фунтов на корову в день по сравнению с эталонными данными.

Первый вариант
Возьмите другой сайт и запустите несколько сайтов, чтобы расширить операцию, чтобы увеличить мощность и расширить операцию. Это не решает операционные проблемы, которые подвергают операции риску в условиях экономического спада.

Второй вариант
Операция может увеличить коэффициент выбраковки, чтобы удалить животных с низкой производительностью и максимизировать продуктивность в своем текущем местоположении. Это должно помочь увеличить количество фунтов на корову в день. Это снизит безубыточную стоимость центнера для молочной фермы, позиционируя молочную ферму для положительного роста в будущем и снижая риски.

Второй сценарий

Молочная ферма B работает на трех разных площадках. Каждая площадка способна доить еще 300 животных.

Первый вариант
Если размер стада растет, дополнительные мощности позволят увеличить его. Операции, вероятно, будут иметь более высокие затраты на центнер, чем базовые данные, пока объекты не будут загружены. Владельцы могут рассмотреть возможность покупки дополнительных животных, чтобы заполнить вместимость в каждом месте.

Второй вариант
Если размер стада стабилен или производство сокращается, возможно, настало время оценить, какие участки наиболее эффективны, и переместить операции, чтобы консолидировать их на наиболее эффективных участках и продать третьи участки. Операции, возможно, придется продать животных, чтобы они поместились на двух объектах.

Сценарий 3

Молочная ферма работает практически на полную мощность на всех своих площадках.

Первый вариант
Они проводят анализ эксплуатационных расходов на нескольких объектах и ​​обнаруживают, что теряют значительную сумму денег из-за дублирования оборудования, инфраструктуры и рабочей силы. Они решают купить новую землю, получить разрешение и построить одно крупное современное предприятие, предназначенное специально для консолидации их деятельности и максимальной эффективности.

Второй вариант
Они проводят анализ эксплуатационных расходов и обнаруживают, что их несколько площадок работают хорошо и не будут значительно лучше в случае консолидированной операции.

Наконец, могут быть и другие факторы, которые могут повлиять на ваш процесс принятия решений и имеют очень мало общего с операционной эффективностью. Примером этого могут быть старшие владельцы, которые хотят передать право собственности следующему поколению. Часто следующим поколением владельцев являются братья и сестры.

Отношения между братьями и сестрами и их способность работать вместе могут повлиять на количество сайтов, которыми будет управлять старшее поколение. То, насколько хорошо эти два брата и сестры работают друг с другом, может повлиять на решение.

Наличие нескольких участков не вынуждает братьев и сестер совместно управлять молочной фермой, предоставляя выбор нынешнему поколению. Трудно определить некоторые из этих факторов, но при принятии таких решений всегда следует консультироваться со своей управленческой командой и консультантом по переходу.

В конце концов, молочные операции аналогичны любым другим инвестициям. Лучше всего внимательно следить за тем, что происходит изо дня в день, чтобы вы могли найти возможности для максимальной отдачи от инвестиций. По мере того, как маржа становится все меньше, а рынок становится все более нестабильным, операторам приходится максимизировать эффективность и позиционировать себя, чтобы предвидеть изменения рынка.

Эффективный оператор знает, что 5 или 10 центов за центнер могут составить большие суммы в течение месяца или года. Успешные операторы считают своим приоритетом регулярный просмотр финансовой и статистической информации, чтобы иметь адекватную информацию для принятия обоснованных управленческих решений.

Компания Dairy MAX, основанная более 40 лет назад, является одним из ведущих региональных молочных советов в Америке, представляющим более 900 молочных фермеров и обслуживающим общины в восьми штатах.

American AgCredit, CoBank и Farm Credit West являются кооперативными кредитными учреждениями, обеспечивающими сельское хозяйство и сельские районы Америки надежным источником кредита.

Миссия Молочного движения заключается в том, чтобы доставить нужное молоко в нужное место в нужное время, используя его проприетарное программное обеспечение, которое отслеживает все поставки молока и доставляет информация о качестве и количестве в режиме реального времени для всех заинтересованных лиц.

Лапароэндоскопическая односторонняя хирургия (LESS) » Отделение урологии » Медицинский колледж » Университет Флориды

Лапароэндоскопическая односторонняя хирургия (или LESS) — это новый хирургический подход, позволяющий удалять пораженные органы через небольшой разрез кожи.

Это резко контрастирует с более инвазивными хирургическими методами лечения, такими как традиционная открытая хирургия или лапароскопическая хирургия с несколькими разрезами (рис. 1). Часто этот единственный разрез может быть скрыт внутри пупка, что делает этот хирургический подход не только менее инвазивным, но и оставляет у пациента гораздо менее обезображивающий рубец, который часто едва заметен (рис. 3).

В Университете Флориды процедуры LESS обычно выполняются для отдельных пациентов с диагнозом опухоль почки или нефункционирующей почки, когда требуется удаление всей почки, а также для абляции больших почечных кист (рис. 4).

Рисунок 1.  Примеры КТ, демонстрирующие большую 6-сантиметровую опухоль левой почки (красные стрелки), большие двусторонние симптоматические кисты почки (желтые стрелки)  и плохо функционирующую обструктивную левую почку (зеленые стрелки), все  – лечение с помощью операции LESS.

К началу страницы

Ли-Мин Су, доктор медицинских наук, FRCS (Glasg)
Дэвид А. Кофрин, профессор урологической онкологии
Председатель отделения урологии
Щелкните здесь для просмотра видеобиографии

К началу страницы

Лапароскопическая односторонняя хирургия требует, чтобы пациенты подвергались общей анестезии. Хотя время операции варьируется от одного человека к другому, среднее время работы составляет примерно 2-4 часа.

Во время операции LESS вся операция выполняется через один разрез на животе, обычно на пупке (рис. 5). Через этот разрез хирург вводит телескоп (называемый лапароскопом) и ряд ручных лапароскопических хирургических инструментов через специально разработанное устройство с гелевой диафрагмой, помещаемое в брюшную полость, для выполнения операции или даже удаления пораженной почки.

Рисунок 5.  Одиночный разрез кожи в области пупка, конфигурация троакара и окончательное закрытие кожи и послеоперационный косметический результат после операции LESS. Обратите внимание, что окончательный разрез едва виден. Лапароскопическая линза позволяет увеличить операционное поле в 10 раз, что позволяет хирургу выполнять операцию с улучшенной визуализацией и без помещения рук в брюшную полость. Хирург использует комбинацию прямых и специально разработанных изогнутых лапароскопических инструментов для выполнения сложных хирургических задач в брюшной полости через один и тот же разрез кожи. Брюшную полость наполняют углекислым газом, чтобы освободить хирургу больше рабочего пространства для проведения операции. Этот газ позже эвакуируется из брюшной полости по завершении операции. В случаях простой или радикальной нефрэктомии всю пораженную почку рассекают и удаляют из единого кожного разреза. Наконец, кожный разрез закрывается с помощью методов пластической хирургии, чтобы свести к минимуму образование рубцов и оптимизировать косметический результат.

Ниже представлено слайд-шоу лапароэндоскопической односторонней (LESS) нефрэктомии.

К началу страницы

Потенциальные риски и осложнения

Как и при любой серьезной операции, осложнения, хотя и редкие, могут возникать при операции МЕНЬШЕ. Потенциальные риски и осложнения при этих операциях включают, но не ограничиваются следующим:

• Кровотечение : Кровопотеря во время этой процедуры обычно составляет менее 100 мл, с редкой потребностью в переливании крови (<2% пациентов). Если вы заинтересованы в переливании аутологичной крови (сдаче собственной крови) перед операцией, вы должны сообщить об этом своему хирургу. Это можно сделать на месте в Гейнсвилле, штат Флорида, в региональном центре крови Civitan или в местном Красном Кресте.
• Инфекция : Несмотря на то, что пациентам вводят внутривенно антибиотики широкого спектра действия непосредственно перед операцией, инфекции мочевыводящих путей и кожных разрезов все еще могут возникать, но редко. Если у вас появятся какие-либо признаки или симптомы инфекции после операции (лихорадка, выделения из разрезов или покраснение вокруг них, учащенное мочеиспускание/дискомфорт и/или боль), пожалуйста, немедленно свяжитесь с нами.
• Соседние  Травмы тканей/органов : Хотя и редко, в результате операции могут быть повреждены соседние органы и ткани. Сюда входят толстая кишка, кишечник, сосудистые структуры, нервы, мышцы, селезенка, печень, поджелудочная железа и/или желчный пузырь. Если произошло повреждение легочной полости, может потребоваться небольшая плевральная дренажная трубка для эвакуации воздуха, крови и жидкости вокруг легкого, что позволит легкому расшириться и работать должным образом. В редких случаях может потребоваться дальнейшее хирургическое вмешательство для устранения неожиданных повреждений соседних органов.
• Послеоперационный  Грыжа : Хотя одиночный кожный разрез обычно закрывается хирургическим путем, грыжи в этом месте могут возникать редко и могут потребовать дальнейшего вмешательства.
• Конверсия в традиционную лапароскопическую или открытую хирургию : В редких случаях осложнений или из-за трудностей с рассечением с помощью МЕНЬШЕГО доступа к хирургии иногда требуется переход на стандартную лапароскопию или даже открытую хирургию. Это может привести к большим разрезам и, возможно, более длительному периоду восстановления.

К началу страницы

Что ожидать после операции

После периода восстановления в послеоперационной палате вы будете доставлены в свою больничную палату, как только вы придете в себя и ваши жизненные показатели стабилизируются.

• Послеоперационная боль: Хотя большинство пациентов в первые несколько дней после операции испытывают умеренную боль в месте разреза, ее обычно хорошо контролируют с помощью внутривенного обезболивания, управляемой пациентом помпы для анестезии или перорального обезболивающего средства. вашей медсестрой. Вы можете испытывать незначительную преходящую боль в плече (1-2 дня), связанную с углекислым газом, который использовался для надувания живота во время операции LESS.
• Тошнота:  Тошнота может возникнуть после любой операции, особенно тех процедур, которые требуют общей анестезии. Обычно это носит временный характер и контролируется лекарствами, которые может вводить по мере необходимости ваша медсестра.
• Мочевой катетер:  Мочевой катетер (также называемый катетером Фолея) устанавливается для опорожнения мочевого пузыря во время операции, когда вы спите. Это делается для того, чтобы контролировать диурез в течение первого дня или около того после операции. Как правило, медсестра снимает ее, как только вы начинаете комфортно ходить в первый послеоперационный день. Нередко в течение нескольких дней после операции моча окрашивается кровью, пока катетер находится на месте.
• Диета:  Ваша диета будет постепенно меняться после операции с жидкостей на твердую пищу в зависимости от переносимости. Часто бывает так, что ваш аппетит будет плохим в течение недели после операции. Кроме того, ваша кишечная функция часто бывает вялой из-за последствий хирургического вмешательства и общей анестезии. Именно по этим двум причинам мы рекомендуем принимать внутрь только небольшое количество жидкости за один раз, пока у вас не начнут отходить газы и не вернется аппетит. Тем временем ваш внутривенный катетер будет обеспечивать необходимую гидратацию вашего тела по мере улучшения вашего перорального приема.
• Усталость:  Усталость после операции возникает довольно часто и должна пройти через несколько недель после операции.
• Стимулирующая спирометрия:  Вы должны будете выполнить несколько очень простых дыхательных упражнений, чтобы помочь предотвратить респираторные инфекции с помощью стимулирующего устройства для спирометрии (эти упражнения будут объяснены вам медицинским персоналом во время вашего пребывания в больнице). Кашель и глубокое дыхание являются важной частью вашего выздоровления и помогают предотвратить пневмонию и другие легочные осложнения.
• Амбулаторный прием:  В вечер операции очень важно встать с постели и начать ходить под присмотром медсестры или члена семьи, чтобы предотвратить образование тромбов в ногах. Вы также можете ожидать, что SCD ​​(устройства последовательной компрессии) обернуты вокруг ваших голеней и области икр, чтобы предотвратить образование сгустков крови, называемых тромбозом глубоких вен, в ногах. В дни после операции пациентам рекомендуется ходить не менее 6 раз в день по коридорам. Это служит для дальнейшего уменьшения изменений тромбоза глубоких вен и ускорения восстановления функции кишечника.
• Запор/газовые спазмы:  Вы можете испытывать вялость кишечника в течение нескольких дней после операции в результате анестезии. Для решения этой проблемы обычно назначают суппозитории и размягчители стула. Ежедневное употребление чайной ложки минерального масла в домашних условиях также поможет предотвратить запор. Наркотические обезболивающие также могут вызывать запоры, поэтому пациентам рекомендуется прекратить прием любых наркотических обезболивающих как можно скорее после операции, если они переносятся.
• Пребывание в больнице:  Продолжительность пребывания в больнице после операции LESS обычно составляет один день.

К началу страницы

Чего ожидать после выписки из больницы

• Обезболивающие средства : Большинству пациентов может потребоваться пероральный прием наркотических обезболивающих препаратов в течение одного-двух дней, после чего назначают Тайленол повышенной прочности. обычно достаточно, чтобы справиться с болью. Опять же, наркотики должны быть сведены к минимуму, чтобы избежать запоров и передозировки.
• Принятие душа : Пациенты могут принять душ сразу после выписки из больницы, чтобы их разрезы намокли. Выйдя из душа, промокните места разрезов насухо и избегайте любых тяжелых кремов или лосьонов. Ванны или джакузи в первые 2 недели не рекомендуются, так как это приведет к длительному замачиванию разрезов и повысит риск заражения. Швы под кожей рассасываются через 4-6 недель.
• Мероприятие : Настоятельно рекомендуется ходить 6 раз в день в течение первых двух недель после операции по ровной поверхности, так как длительное сидение или лежание может увеличить риск пневмонии и тромбоза глубоких вен. Допускается подъем по лестнице. В течение 4 недель после операции нельзя поднимать тяжести или напрягаться. Пациенты могут начать водить машину, как только они перестанут принимать наркотические обезболивающие и у них будет полный диапазон движений в пояснице. Большинство пациентов могут вернуться к полной активности, включая работу, в среднем через 3-4 недели после операции.
• Диета : Пациенты могут возобновить обычную диету, как только у них начнут отходить газы и у них улучшится аппетит.
• Последующий прием: Пациенты должны записаться на последующий прием к своему хирургу, позвонив в урологическую клинику UF & Shands Medical Plaza по телефону 352.265.8240. Ваш хирург сообщит вам время и график визитов в клинику после операции.
• Результаты патологии : Результаты патологии после операции обычно доступны через неделю после операции. Ваши результаты будут обсуждаться с вами либо по телефону, либо непосредственно в офисе во время повторного визита в клинику.

К началу страницы

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

• МЕНЬШЕЕ хирургическое вмешательство было связано в научных исследованиях с результатами, аналогичными результатам традиционной лапароскопической хирургии, но с некоторыми исследованиями, предполагающими меньшую боль, рубцевание и улучшенный косметический результат.

• Хирургия LESS имеет свои ограничения, поскольку маневренность хирургических инструментов может быть более ограниченной при работе из одного кожного разреза по сравнению с лапароскопией с несколькими разрезами. Однако с помощью специально разработанного оборудования и опыта это ограничение можно легко преодолеть.

• МЕНЬШЕ не может быть хорошим вариантом для всех случаев или пациентов. Пациентам с очень большими опухолями почки лучше всего подходит традиционный лапароскопический или открытый доступ. Пациенты с обширными предшествующими абдоминальными операциями или ожирением часто более сложны при использовании метода LESS. Пациенты с такими заболеваниями, как тяжелые заболевания легких и сердца, могут не переносить лапароскопический подход из-за необходимости проведения общей анестезии.
  

  alexxlab

  [email protected]

  Добавить комментарий Отменить ответ

  Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

  Комментарий *

  Имя *

  Email *

  Сайт

  Related Posts

  Разное

  Почему грудничок плачет по вечерам: основные причины и способы успокоить малыша

  Разное

  Кал у грудничка после банана: особенности стула и почему он может меняться

  Разное

  Лечение насморка у детей по методу Комаровского: эффективные способы и рекомендации

  Закрыть

  Menu

  • Моя страница
  • Авторизация VK
  • Andorid/ IOS Приложения
  • ТОП приложений
  • Советы и лайфхаки